Trin 4: Hjerteakse
Bestemmelse af elektrisk hjerteakse
Læringsmål
Efter dette afsnit kan du:
- Bestemme hjerteaksen ud fra I og aVF
- Skelne mellem normal, venstre og højre aksedeviation
- Forstå klinisk betydning af aksedeviation
- Genkende ekstrem aksedeviation
Hjerteaksen angiver den gennemsnitlige retning af den ventrikulære depolariseringsbølge. Når man tager gennemsnittet af alle elektriske signaler fra hjertet, kan man angive retningen af den gennemsnitlige elektriske depolarisering med en pil (vektor). Det er hjerteaksen. En ændring af hjerteaksen eller en ekstrem afvigelse kan være et tegn på patologi.
Den elektriske akse som vektor
Under normale omstændigheder starter den elektriske impuls i sinusknuden og spreder sig gennem atrierne til AV-knoden. Efter den naturlige forsinkelse i AV-knoden ledes impulsen gennem His-bundet og deler sig i højre og venstre grengren. Den venstre grengren deler sig yderligere i en anterior og posterior fascikel. Da venstre ventrikelvæg er betydeligt tykkere end højre ventrikelvæg (cirka 3:1 forhold), dominerer den venstresidige depolarisering den samlede elektriske aktivitet markant.
Den resulterende gennemsnitlige vektor peger derfor mod venstre og nedad, hvilket forklarer den normale akse mellem -30° og +90°. Det er vigtigt at forstå, hvorfor venstre ventrikelhypertrofi typisk forårsager venstre aksedeviation, mens højre ventrikelbelastning forårsager højre aksedeviation.
Vectorgrundlaget: Hvert QRS-kompleks repræsenterer summen af millioner af individuelle myokardiecellers depolarisering. Den resulterende middelvektor kan visualiseres som en pil, der starter i AV-knuden og peger i retningen af den samlede elektriske strøm. Jo større muskelmasse der er i en region, jo større er bidraget til den samlede vektor.
Den elektriske hjerteakse er et gennemsnit af alle depolariseringer i hjertet. Depolariseringsbølgen begynder i højre atrium og fortsætter til venstre og højre ventrikel. Da venstre ventrikelvæg er tykkere end højre, er pilen, der angiver retningen af depolariseringsbølgen, rettet mod venstre.
Vigtigt
Normal hjerteakse
Den normale hjerteakse er mellem -30° og +90°. Dette skyldes, at venstre ventrikel er tykkere end højre og derfor dominerer den elektriske aktivitet.
Hvordan bestemmer du hjerteaksen?
For at bestemme hjerteaksen kigger man kun på ekstremitetsledningerne (ikke V1-V6). Hvis man fokuserer særligt på ledning I, II og aVF, kan man lave en god estimering af hjerteaksen. Et vigtigt princip er, at elektricitet, der bevæger sig mod en ledning, giver en positiv udsving i QRS-komplekset.
Grundlæggende princip
Tænk på ledningerne som kameraer, der kigger på hjertet:
Ledning I (0°): Kigger vandret fra venstre side
Positiv = elektrisk aktivitet rettet mod venstre
Ledning II (+60°): Kigger fra venstre ben
Positiv = elektrisk aktivitet rettet nedad
Ledning III (+120°): Kigger fra højre ben
Positiv = elektrisk aktivitet rettet nedad
Ledning aVF (+90°): Kigger oppefra mod hjertet
Positiv = elektrisk aktivitet rettet nedad
Ledning aVL (-30°): Kigger fra venstre arm
Positiv = elektrisk aktivitet rettet mod venstre og opad
Ledning aVR (-150°): Kigger fra højre arm
Positiv = elektrisk aktivitet rettet mod højre og opad
De 4 kvadranter
Med disse basics i mente kan man nemt estimere hjerteaksen ved at se på ledning I og aVF:
Normal akse (-30° til +90°)
I positiv og aVF positiv
→ Elektrisk aktivitet rettet mod venstre og nedad
Venstre akse deviation (-30° til -90°)
I positiv og II/aVF negativ
→ Elektrisk aktivitet rettet mod venstre og opad
Højre akse deviation (+90° til +180°)
I negativ og aVF positiv
→ Elektrisk aktivitet rettet mod højre og nedad
Ekstrem akse (+180° til -90°)
I negativ og aVF negativ
→ Sjældent fund
Isoelektrisk ledning og ubestemt akse
Isoelektrisk ledning
For mere præcis bestemmelse af hjerteaksen kan man finde den isoelektriske ledning. Når depolariseringen er vinkelret på en ledning, er QRS hverken positiv eller negativ - dette kaldes isoelektrisk. Den største vektor i hjertet er fra AV-knuden i retning af ventrikulær depolarisering. Under normale omstændigheder er denne rettet mod venstre og nedad (mod ledning I og aVF).
Præcis metode:
- Find den ledning, hvor QRS-komplekset er mest isoelektrisk (ligegyldigt positivt/negativt)
- Hjerteaksen er 90° fra denne ledning
- Bekræft ved at tjekke den perpendikulære ledning
Ubestemt akse
Når alle ekstremitetsledningerne er bifasiske (har både positiv og negativ komponent), er aksen rettet fremad eller bagud i det transversale plan. Aksen er da ubestemt. Dette kan ses ved specielle anatomiske forhold eller ved nogle ledningsforstyrrelser.
Unormal hjerteakse
Retningen af vektoren kan ændre sig under forskellige omstændigheder:
1. Hjertets rotation
Ved højre ventrikelbelastning roterer hjertet, og aksen følger med.
2. Ventrikelhypertrofi
Ved hypertrofi afvier aksen mod den tykkere muskelmasse.
3. Infarkt
Infarkeret væv er elektrisk inaktivt, så aksen afviger væk fra infarktet.
4. Ledningsforstyrrelser
Ved højre grenblok depolariserer højre ventrikel sent, så aksen afviger til højre.
Venstre aksedeviation (-30° til -90°)
Årsager til venstre aksedeviation:
- Normal variation (fysiologisk, ofte med alderen)
- Mekanisk forskydning (udånding, højt diafragma, graviditet, ascites)
- Venstre ventrikelhypertrofi (LVH)
- Venstre grenblok
- Venstre anterior fascikelblok (LAFB)
- Medfødt hjertesygdom (f.eks. atriumseptumdefekt)
- Emfysem
- Hyperkalæmi
- Ventrikulære ektopiske rytmer
- Preexcitation syndromer (WPW)
- Inferiort myokardieinfarkt
- Pacemaker-rytme
Højre aksedeviation (+90° til +180°)
Årsager til højre aksedeviation:
- Normal variation (vertikalt hjerte med akse på 90°)
- Mekanisk forskydning (indånding og emfysem)
- Højre ventrikelhypertrofi (RVH)
- Højre grenblok
- Venstre posterior fascikelblok (LPFB)
- Dextrocardia
- Ventrikulære ektopiske rytmer
- Preexcitation syndromer (WPW)
- Lateralt myokardieinfarkt
- Højre ventrikelbelastning (f.eks. lungeemboli eller cor pulmonale som ved KOL)
Specifikke eksempler
Vigtigt
Klinisk betydning
Aksedeviation alene er ikke diagnostisk, men kan give vigtige ledetråde. Kombinér altid med anden EKG-information og klinisk billede. For eksempel bør højre aksedeviation hos en patient med dyspnø og takykardi give mistanke om lungeemboli.
Test din viden
4.1 Hvad er den normale hjerteakse?
4.2 QRS er positiv i I og negativ i aVF. Hvilken akse har patienten?
4.3 Hvilken tilstand er mest almindeligt forbundet med venstre aksedeviation?
4.4 En patient med akut dyspnø har højre aksedeviation. Hvad bør du overveje?
4.5 Hvad er aksen, hvis QRS er negativ i både I og aVF?
4.6 Hvad betyder det, når QRS er isoelektrisk i en ledning?
4.7 Hvornår er aksen 'ubestemt'?