1. Grundlæggende
EKG-komponenter, ledningssystem og basale principper
Læringsmål
Når du har gennemgået dette afsnit, vil du kunne:
- Beskrive hjertets elektriske ledningssystem
- Identificere de vigtigste EKG-komponenter (P, QRS, ST, T)
- Forstå normale værdier for de forskellige intervaller
- Forklare sammenhængen mellem elektrisk og mekanisk aktivitet
Et elektrokardiogram, altså et EKG, er en grafisk registrering af hjertets elektriske aktivitet over tid. Det er et af de mest anvendte diagnostiske værktøjer i klinisk medicin, netop fordi det er hurtigt, billigt og giver værdifuld information om hjertets tilstand.
EKG'et registrerer de elektriske spændingsforskelle, der opstår under hjertets depolarisering og repolarisering. Disse signaler optages via elektroder placeret på huden og forstærkes til en grafisk kurve, som vi så kan analysere.
Det elektriske ledningssystem
Det elektriske ledningssystem
For at forstå EKG'er er det afgørende at kende hjertets elektriske ledningssystem. Hjertet har et specialiseret ledningssystem, der sikrer koordineret sammentrækning af atrierne og ventriklerne. Uden dette system ville hjertet slå kaotisk og ineffektivt.
1. Sinusknuden (SA-knuden)
Ligger i højre atrium nær indløbet til vena cava superior. Indeholder specialiserede celler med automatisk aktivitet, de hurtigste pacemakerceller i hjertet. Genererer normalt 60-100 impulser per minut.
2. Atrierne
Impulsen spreder sig gennem atrierne via tre internodale baner (Bachmanns bundt, Wenckebachs bane og Thorels bane). Det forårsager atriel depolarisering, som viser sig som P-takken på EKG'et.
3. AV-knuden
Ligger i bunden af højre atrium nær trikuspidalporten. Har en vigtig fysiologisk funktion som en "ventil" – den forsinker impulsen med cirka 0,1 sekund. Det giver atrierne tid til at tømme sig i ventriklerne, før ventriklerne trækker sig sammen.
4. His' bundt
Den eneste elektriske forbindelse mellem atrier og ventrikler. Deler sig kort efter AV-knuden til højre og venstre grenblok.
5. Højre grenblok
Fører impulsen til højre ventrikel via Purkinje-fibrene. Aktiverer højre ventrikel fra venstre side mod højre.
6. Venstre grenblok
Større struktur der deler sig i anterior og posterior fascikel. Aktiverer venstre ventrikel fra højre mod venstre og fra bunden mod apex.
7. Purkinje-fiberne
Et netværk af specialiserede ledningsceller, der spreder impulsen hurtigt til alle dele af ventrikulært myokardium. Sikrer næsten samtidig aktivering af hele ventrikulærmuskulaturen.
Klinisk betydning
Når man forstår ledningssystemet, bliver det meget lettere at lokalisere ledningsforstyrrelser. En AV-blok påvirker PR-intervallet, mens grenblokke forlænger QRS-komplekset. Det er vigtig viden i klinikken.
De vigtigste EKG-komponenter
Tjek din viden
Hvor lang er den normale PR-interval på et EKG?
P-takken
Atriel depolarisering
Normalt EKG viser P-takken før QRS-komplekset
Hvad repræsenterer P-takken?
P-takken repræsenterer den elektriske impuls, der spreder sig gennem højre og venstre atrium. Depolariseringen bevæger sig nedad og til venstre mod AV-knoden.
Normale værdier:
| Varighed | < 120 ms (< 3 små felter) |
| Amplitude | < 2,5 mm i II/III |
| Form | Afrundet, positiv i II og aVF |
Klinisk betydning:
- Høj P-tak (>2,5 mm i II): Højre atriel forstørrelse
- Bred P (>120 ms): Venstre atriel forstørrelse
- Negativ P i V1: Venstre atriel belastning
- Fraværende P: Atrieflimmer/flagren
PR-intervallet
Atrioventrikulær ledningstid
Hvad repræsenterer PR-intervallet?
PR-intervallet måler tiden fra starten af P-takken til starten af QRS-komplekset. Det inkluderer atriel depolarisering og impulsledning gennem AV-knoden og His-bundet.
Den vigtigste komponent er forsinkelsen i AV-knoden, som giver atrierne tid til at tømme sig i ventriklerne.
Normale værdier:
| Varighed | 120-200 ms (3-5 små felter) |
| PR-segment | 50-100 ms (P-tak til QRS) |
Klinisk betydning:
- Forlænget PR (>200 ms): 1. grads AV-blok
- Forkortet PR (<120 ms): WPW-syndrom, Lown-Ganong-Levine
- Variabel PR: 2. grads AV-blok (Wenckebach)
QRS-komplekset
Ventrikulær depolarisering
Hvad repræsenterer QRS-komplekset?
QRS-komplekset repræsenterer den hurtige og massive depolarisering af venstre og højre ventrikel. Dette er den mest dominerende del af EKG'et på grund af ventriklernes store muskelmasse.
I normale ventrikler aktiveres septum først fra venstre mod højre (septale Q-takker), derefter apex og fri væg (R-tak), og endelig basis af ventriklerne (S-tak).
Normale værdier:
| Varighed | 80-100 ms (< 2,5 små felter) |
| Patologisk Q | > 1 mm dyb eller > 25% af R |
| R-tak progression | Stiger V1→V5, falder V5→V6 |
Klinisk betydning:
- Bred QRS (>120 ms): Grenblok (LBBB/RBBB), ventrikulær rytme
- Patologisk Q-tak: Tidligere myokardieinfarkt (transmural)
- Høj R-tak i V5-V6: Venstre ventrikelhypertrofi
- Dårlig R-progression: Anteroseptalt MI, COPD, leadfejl
Elektrolytforstyrrelser påvirker QRS-komplekset
Alvorlige elektrolytforstyrrelser kan forårsage QRS-forandringer:
- Hyperkalæmi: Bred QRS, spidse T-takker, tab af P-tak
- Hypokalæmi: Flad T-tak, fremtrædende U-tak, ST-depression
- Hyperkalcæmi: Forkortet QT-interval, smal QRS
ST-segmentet
Ventrikulær depolarisering (plateaufase)
Hvad repræsenterer ST-segmentet?
ST-segmentet er perioden mellem slutningen af QRS-komplekset og starten af T-takken. I denne fase er alle ventrikulære celler fuldt depolariserede og befinder sig i plateau-fasen af aktionspotentialet.
Under normale forhold er ST-segmentet isoelektrisk (på samme niveau som PR-segmentet), fordi alle celler har samme elektriske potentiale.
Normale værdier:
| Position | Isoelektrisk (baseline) |
| Varighed | 80-120 ms |
| ST-elevation | < 1 mm (ekstremiteter), < 2 mm (V1-V3) |
| ST-depression | < 0,5 mm |
ST-elevation:
- Akut koronarsyndrom: STEMI
- Perikarditis: Diffus ST-elevation
- Benign tidlig repolarisering: Konkav ST-elevation
- Ventrikelaneurisme: Vedvarende ST-elevation
ST-depression:
- Myokardieiskæmi: Subendokardiel iskæmi
- Non-ST-infarkt: NSTEMI
- Reciprok ændring: Ved STEMI i modsat væg
- Digitalis-effekt: "Sagging" ST-depression
T-takken
Ventrikulær repolarisering
Hvad repræsenterer T-takken?
T-takken repræsenterer ventrikulær repolarisering - genoprettelse af det elektriske potentiale i ventrikulære celler efter depolarisering.
Repolarisering forløber i modsat retning af depolarisering, men fordi ventriklerne har forskellige restitutionstider, er T-takkens retning vigtig at vurdere.
Normale værdier:
| Retning | Samme som hovedparten af QRS |
| Form | Asymmetrisk (langsom stigning) |
| Amplitude | < 10 mm i ekstremitetsafledninger |
Abnormale T-takker:
- Inverteret i V1-V4: Wellens' syndrom (LAD-stenose)
- Global inversion: Cerebral skade (Nyquist-T)
- Flad T-tak: Iskæmi, hypokaliæmi, digitalis
- Høj/spids T: Hyperkalæmi (tidligt tegn)
Elektrolytforstyrrelser påvirker også T-takken
Ud over de kliniske årsager kan elektrolytforstyrrelser give karakteristiske T-tak ændringer:
- Hyperkalæmi: Giver spidse, høje, symmetriske T-takker ("peget tårne")
- Hypokalæmi: Medfører flade, asymmetriske T-takker og fremtrædende U-bølger
- Hypokalcæmi: Forlænger QT via ST-segmentet, T-takken kan være flad
- Hyperkalcæmi: Forkorter QT via kort ST-segment, T-takken kan blive bred
QT-intervallet
Samlet ventrikulær depolarisering + repolarisering
Hvad repræsenterer QT-intervallet?
QT-intervallet måler tiden fra starten af QRS-komplekset til slutningen af T-takken. Det repræsenterer hele ventrikulære depolarisering OG repolarisering.
QT-intervallet varierer med hjertefrekvensen - jo hurtigere hjertefrekvens, jo kortere QT. Derfor anvendes korrigeret QT (QTc).
Beregning af QTc:
QTc = QT / √(RR-intervallet i sekunder)
Normale værdier:
| Mænd | < 440 ms |
| Kvinder | < 460 ms |
| Højrisiko | > 500 ms |
Klinisk betydning:
- Forlænget QTc: Risiko for Torsades de Pointes
- Årsager: Medikamenter, elektrolytforstyrrelser, kongenit LQTS
- Forkortet QTc: Hyperkalæmi, hyperkalkæmi, digitalis
Tip: Brug QTc-beregneren på værktøjssiden til præcis beregning med flere formler (Bazett, Fridericia, Framingham, Hodges).
Papirhastighed og tidsberegning
Alle EKG-apparater bruger papir med standard rudemønster (millimeterpapir). I Danmark anvendes typisk papirhastighed på 25 mm/s.
Tidsberegninger baseret på 25 mm/s:
- 1 lille rude (1 mm) = 0,04 sekunder
- 1 stor rude (5 mm) = 0,20 sekunder
- 5 store ruder (25 mm) = 1 sekund
Klinisk betydning:
- PR-interval: 3-5 store ruder (120-200 ms)
- QRS-kompleks: < 3 små ruder (< 120 ms)
- QTc: Varierer med hjertefrekvens
EKG-elektroderne og afledningerne
Et standard 12-aflednings EKG bruger 10 elektroder (4 på ekstremiteterne og 6 på brystet) til at skabe 12 forskellige "views" af hjertets elektriske aktivitet. Hver ledning ser hjertet fra en specifik vinkel.
Hvorfor 12 afledninger?
De 12 afledninger er ikke tilfældigt valgt - de giver tilsammen et komplet tredimensionelt billede af hjertets elektriske aktivitet:
- 6 ekstremitetsafledninger (I, II, III, aVR, aVL, aVF) viser hjertet i frontalplanet - fra oven og nedefra. Disse er vigtige for at vurdere hjerteaksen og infarktlokalisering (inferior, lateral).
- 6 brystafledninger (V1-V6) viser hjertet i transversalplanet - som et tværsnit gennem ventriklerne. Disse er afgørende for at lokalisere anteriore og laterale infarkter.
- Reciproke forandringer: Ved at sammenligne afledninger, der ser samme område fra forskellige vinkler, kan vi bekræfte patologiske fund. F.eks. vil ST-elevation i inferiort infarkt (II, III, aVF) ofte have reciprok ST-depression i anteriore afledninger.
Ved at se på alle 12 afledninger systematisk undgår vi at overse vigtige fund og kan præcist lokalisere patologi.
Ekstremitetselektroder (4)
| Farve | Betegnelse | Placering |
|---|---|---|
| Hvid | RA | Højre håndled |
| Gul | LA | Venstre håndled |
| Rød | LL/F | Venstre fod |
| Grøn | RL/N | Højre fod |
Brystelektroder (6)
| Farve | Betegnelse | Placering |
|---|---|---|
| Brun | V1 (C1) | I 4. interkostalrum, lige til højre for sternum |
| Gul | V2 (C2) | I 4. interkostalrum, lige til venstre for sternum |
| Grøn | V3 (C3) | Mellem V2 og V4 |
| Brun | V4 (C4) | I 5. interkostalrum i midtre klavikulærlinie |
| Sort | V5 (C5) | I venstre forreste aksillærlinie i samme højde som V4 |
| Lilla | V6 (C6) | I venstre midterste aksillærlinie i samme højde som V4 |
Bipolar ekstremitetsafledninger
- I: LA - RA
- II: LL - RA
- III: LL - LA
Unipol ekstremitetsafledninger
- aVR: Forsterket aVR
- aVL: Forsterket aVL
- aVF: Forsterket aVF
Brystafledninger
- V1-V6: Prækordial
- V7-V9: Posterior (ved behov)
- V3R-V4R: Højre ventrikel
Karakteristika ved et normalt EKG
Rytme: Sinus
Hver P-tak efterfølges af et QRS-kompleks
Frekvens: 60-100 slag/min
Regelmæssig rytme
Ledning: Normal
PR: 120-200 ms, QRS: < 120 ms, QTc: 390-450 ms
Hjerteakse: Normal
Mellem -30° og +90°
P-tak: Normal morfologi
Positiv i II og aVF, bifasisk i V1
QRS: Normal
Ingen patologiske Q-takker, normal R-progression
ST: Normal
Ingen elevation eller depression
T-tak: Normal
KonKordant med QRS, asymmetrisk form
Test din viden
1.1 Hvad repræsenterer QRS-komplekset?
1.2 Hvad er det normale PR-interval?
1.3 Hvad betyder ST-elevation på EKG?
1.4 Hvad er det normale QTc-interval for mænd?
1.5 Hvor placeres V4-elektroden?