Trin 3: Overledning

AV-overledning, grenblokke og QT-interval

Læringsmål

Efter dette afsnit kan du:

Måle PR-interval og diagnosticere AV-blok
Vurdere QRS-varighed og diagnosticere grenblokke
Beregne QTc og identificere forlængelse
Anvende Sgarbossa-kriterier ved venstre grenblok

Ledningsanalyse handler om at vurdere hastigheden af den elektriske impulsledning gennem hjertet. Forstyrrelser i ledningen kan føre til både bradykardier og takykardier, og de er ofte klinisk vigtige at opdage.

Vigtigt

De vigtigste ledningsparametre

PQ/PR

AV-knode og His-ledning

QRS

Intraventrikulær ledning

QTc

Samlet ventrikulær tid

AV-ledning (PR-intervallet)

Hvad måler PR-intervallet?

PR-intervallet måler tiden fra starten af atriel depolarisering (P-takken) til starten af ventrikulær depolarisering (QRS). Det afspejler ledningstiden gennem atrierne, AV-knoden og His' bundt-Purkinje systemet.

Den vigtigste komponent er AV-knodens naturlige forsinkelse, som sikrer, at atrierne tømmer sig, før ventriklerne trækker sig sammen.

Normale værdier:

Normalt PR	120-200 ms (3-5 små felter)
Forkortet PR	< 120 ms (pre-excitation)
Forlænget PR	> 220 ms (AV-blok)

Grader af AV-blok

1°

1. grads AV-blok

Forlænget PR-interval med 1:1 forhold

EKG-kriterier:

PR-interval > 220 ms (5,5 små felter)
Hver P-tak efterfølges af et QRS-kompleks
Konstant PR-interval

Årsager:

Fysiologisk (vagotoni hos atleter)
Iskæmisk hjertesygdom
Medicin (beta-blokkere, digoxin, calciumantagonister)
Degenerativ sygdom (Levs sygdom, Lenegre's sygdom)
Myokarditis

II°

2. grads AV-blok

Intermitterende tab af QRS-komplekser

Type I (Wenckebach/Mobitz I):

Progressiv forlængelse af PR-interval
Til sidst falder et QRS-kompleks ud
Cyclen gentager sig
Ofte i AV-knoden (normalt smalt QRS)

Prognose: Ofte benign, kan ses ved vagotoni

Wenckebach vs Mobitz II differentiation:

Wenckebach: Progressiv PR-forlængelse, ofte benign, i AV-knuden
Mobitz II: Pludselig QRS-udfald uden PR-ændring, alvorlig, infranodal
Hjælpe-regel: PR-forlængelse = Wenckebach, Ingen PR-ændring = Mobitz II

Type II (Mobitz II):

Pludselig tab af QRS uden PR-forlængelse
Konstant PR-interval for de gennemførte beats
Ofte infranodal (bredt QRS)

Prognose: Alvorlig, risiko for progression til 3. grads blok

Behandling:

Pacemaker ofte indiceret
Undgå medikamenter der forlænger AV-ledning
Hyppig overvågning af rytme

2:1

2:1 AV-blok

Special form med konsekvent overledning af hver anden P-tak

EKG-kriterier:

Konsekvent overledning af hver anden P-tak
Kan ikke definitorisk skelnes mellem Mobitz I og II
Ofte lokaliseret til His-Purkinje systemet
Betragtes som alvorlig form for AV-blok

Klinisk betydning:

Kræver ofte pacemaker
Høj risiko for progression til 3. grads blok
Udred for underliggende hjertesygdom

Vigtig tommelfingerregel:

Smalt QRS taler for Wenckebach-mekanisme (AV-knuden) → oftest benign.
Bredt QRS taler for Mobitz II-mekanisme (infranodal/His-Purkinje) → kræver pacemaker.

Av.

Avanceret AV-blok

Manglende overledning af flere på hinanden følgende P-takker

Mønstre:

3:1 AV-blok (2 P'er for hver QRS)
4:1 AV-blok (3 P'er for hver QRS)
Højere graduer som 5:1, 6:1
Kan forekomme som gentaget mønster

Behandling:

Pacemaker er indiceret
Samme indikation som 3. grads AV-blok
Midlertidig pacing ved akutte tilfælde
Permanent pacemaker ved kronisk tilfælde

III°

3. grads AV-blok (total blok)

Komplet adskillelse af atrier og ventrikler

EKG-kriterier:

AV-dissociation - P'er og QRS'er er uafhængige
P-P-intervaller er regelmæssige
R-R-intervaller er regelmæssige
P'er "marcher igennem" QRS'erne
Escape-rytme fra lavere fokus

Escape-rytmens oprindelse:

Nodal	40-60 slag/min, smalt QRS
Infranodal	30-45 slag/min, bredt QRS
Idioventrikulær	< 25 slag/min, bredt QRS

Behandling:

Pacemaker - indiceret ved symptomatisk blok
Midlertidigt: atropin, isoprenalin, transkutan pacing

Intraventrikulær ledning (QRS)

QRS-kompleksets varighed afspejler hastigheden af ventrikulær depolarisering. En varighed > 120 ms indikerer forsinket intraventrikulær ledning.

Vigtigt

Normalt QRS

< 110-120 ms

Grenblok

> 120 ms

Non-spesifik

110-120 ms

Årsager til bredt QRS:

Grenblokke (højre grenblok, venstre grenblok)
Pacemaker
Ventrikulær rytme
Ventrikulær eskapade
Pre-excitation (WPW)
Metabolisk (hyperkalæmi)
Medikamenter (klasse I antiarytmika)

Rate-afhængig grenblok:

Grenblokken kan være hastighedsafhængig - den optræder kun ved højere puls og forsvinder ved lavere puls.

Phase 3: Prematur impuls under refraktærperiode
Phase 4: Efter lang pause, Purkinje-depolarisering
Accelerationsafhængig: Abnorm respons ved hurtig puls

Venstre vs højre grenblok differentiering i V1:

Ved QRS > 120 ms, kig på V1 for terminal kraft:

Terminal kraft under baseline (QS/negative): Venstre grenblok mest sandsynlig
Terminal kraft over baseline (RSR'/positive): Højre grenblok

Hvis kriterierne for hverken venstre eller højre grenblok er opfyldt, kaldes det NIVCD (non-specifik intraventrikulær ledningsforsinkelse).

Højre grenblok

Basiske EKG-kriterier:

QRS > 120 ms
RSR' i V1 ("M-shaped" eller "rabbits ears")
Bred og dyb S-tak i I, aVL, V5-V6
Sekundære ST/T-ændringer i V1-V3

Specifikke kriterier (ACC/ESC):

V1-V2	rsr′, rsR′, eller rSR′ (R′ bredere end R)
I og V6	S varighed > R eller > 40 ms
R peak tid	V5-V6: normal, V1: > 50 ms

Inkomplet højre grenblok:

QRS 110-120 ms
Samme kriterier som komplet højre grenblok
Kan være normalvariant især ved højre stillet V1

Klinisk betydning:

Komplet højre grenblok: Kan være benign, men kræver udredning
Ikke-komplet højre grenblok: Ofte variant af normalt
Undersøg for strukturel hjertesygdom
Risikofaktor for tromboembolisme
Forekommer i ~2% af befolkningen

Venstre grenblok

Basiske EKG-kriterier:

QRS > 120 ms (ofte 140-160 ms)
Bred, dyb S-tak i V1 (QS eller rS)
Bred, høj R-tak i V5-V6
Ingen Q-tak i V5-V6
Sekundære ST/T-ændringer (discordante)

Specifikke kriterier (AHA/ESC for CRT):

QRS	≥ 120 ms
I, aVL, V5, V6	Bredt/slidset R, ingen q
V1	QS eller rS med bred S
R peak tid	V5-V6: > 60 ms, V1: normal
ST/T	Modsat retning af QRS

Inkomplet venstre grenblok:

QRS 110-119 ms
Venstre ventrikelhypertrofi-mønster
R peak tid > 60 ms i V4-V6
Ingen q i I, V5, V6

Klinisk betydning:

Næsten altid patologisk!
Iskæmisk hjertesygdom
Hypertensiv hjertesygdom
Dilateret kardiomyopati
Klapsygdom
Vigtigt for CRT (cardiac resynkronisering) indikation

Sgarbossa-kriterier: MI-diagnose ved venstre grenblok

Ved venstre grenblok er det normalt umuligt at vurdere ST-segmentet på grund af sekundære ST/T-ændringer. Sgarbossa-kriterierne hjælper med at diagnosticere akut myokardieinfarkt hos patienter med venstre grenblok eller pacing.

1. ST-konkordans

ST-elevation > 1 mm i samme retning som QRS-komplekset (konkordant)

5 point

2. ST-diskordans

ST-depression > 1 mm i V1-V3 (diskordant med QRS)

3 point

3. Overdreven ST

ST-elevation > 5 mm i diskordante ledninger (modsat QRS-retning)

2 point

Fortolkning:

≥ 3 point: Høj specificitet for akut MI (90%+)
≤ 2 point: MI kan ikke udelukkes - vurdér klinisk og med biomarkører

Modificerede Sgarbossa-kriterier (Smith, 2012) bruger ST/S-ratio> 0,25 i stedet for den absolutte 5 mm-grænse, hvilket forbedrer sensitiviteten uden at miste specificitet.

Fascikulære blokke

Venstre anterior fascikelblok (LAFB)

EKG-kriterier:

Venstre akse deviation (-45° til -90°)
qR mønster i aVL
R peak tid i aVL ≥ 45 ms
QRS < 120 ms
rS i II, III, aVF

Årsager:

Iskæmisk hjertesygdom
Hypertensiv hjertesygdom
Dilateret kardiomyopati
Levs sygdom

Venstre posterior fascikelblok (LPFB)

EKG-kriterier:

Højre akse deviation (+90° til +180°)
rS mønster i I og aVL
qR mønster i III og aVF
QRS < 120 ms

*Ekskluder højre ventrikelhypertrofi og lateral MI

Årsager:

Højre ventrikelbelastning
Lungeemboli
Højre grenblok + LAFB
Iskæmisk hjertesygdom

Mekanismer for aberran ledning

Aberrant ventrikulær ledning defineres som QRS-forbredning på grund af forsinkelse eller blok i grengrene eller intramyokardiel ledning.

Phase 3-aberration:

Opstår når ledningsfibrene modtager en ny impuls før de er fuldt repolariserede. En prematur impuls interfererer med refraktærperioden. Dette er et fysiologisk fænomen.

Kan ses ved starten af paroxysmal supraventrikulær takykardi eller ved en lang-kort sekvens. Kaldes også Ashman-fænomen.

Phase 4-aberration (decelerationsafhængig):

Opstår kun efter en lang pause. Under pausen depolariserer Purkinjefibrene spontant. Deres membranpotentiale bliver mere positivt, og ledningshastigheden falder eller blokkeres helt.

Normalt patologisk, men kan være normalt ved meget lave puls (< 40 slag/min).

Accelerationsafhængig:

En lille stigning i puls giver aberrans på grund af abnorm respons fra væv med nedsat excitabilitet.

Retrograd koncealt ledning:

Den mest almindelige mekanisme for vedvarende aberrans under takykardi. Den første prematur beat giver phase 3-aberration, som efterlader venstre gren refraktær. Den næste beat ledes gennem højre gren og når apex, hvor den retrogradt ledes tilbage gennem venstre gren.

Fast grenblok:

Komplet eller udtalt ledningsforsinkelse i en grengren, der fører til komplet ventrikulær aktivering over den kontralaterale grengren.

Højre grenblok er mere almindelig end venstre grenblok, fordi højre gren har den længere refraktærperiode. Venstre grenblok udgør ca. 1/3 af tilfældene.

AV-nodal reentry takykardi (AVNRT)

Hvad er AVNRT?

AV-nodal reentry takykardi er den mest almindelige type af paroxysmal supraventrikulær takykardi (PSVT). Det skyldes en reentry-kreds i AV-knuden med to stier: en "langsom vej" og en "hurtig vej".

EKG-kriterier:

Regelmæssig takykardi (150-250/min)
Smalt QRS (< 120 ms)
P-takker ofte skjulte i QRS eller T
"Pseudo R'" i V1 eller "pseudo S" i II, III, aVF
Pludselig start og stop

Typer af AVNRT:

Typisk AVNRT: Langsom vej fremad (80-90%)
Atypisk AVNRT: Hurtig vej fremad (10-20%)
Typisk: P-takker skjult i QRS
Atypisk: P-takker efter QRS (RP > 70 ms)

Klinisk præsentation:

Pludselig hjertebanken (palpitationer)
Svimmelhed, presynkope
Angst, ubehag i brystet
Hyppig hos unge, ellers raske individer
Kan provokeres af stress, koffein, alkohol

Behandling:

Akut: Vagalmanøvrer (Valsalva, carotis massage)
Adenosin: 6 mg, 12 mg (første linje)
Profylakse: Betablokkere, calciumantagonister
Kurativ: Radiofrekvens ablation (succes > 95%)

Differentialdiagnoser:

AV-reentry takykardi (WPW - AVRT)
Atriel takykardi
Atrieflimmer med WPW (kontraindiceret adenosin)
Ventrikulær takykardi (ved tvivl, behandle som VT)

QT-intervallet

Hvad måler QT-intervallet?

QT-intervallet repræsenterer den samlede tid for ventrikulær depolarisering OG repolarisering. Det er vigtigt, fordi forlænget repolarisering predisponerer til livstruende arytmier.

Da QT-intervallet varierer med hjertefrekvensen, anvendes korrigeret QT (QTc).

Beregning af QTc:

Bazett: QTc = QT / √(RR)
Fridericia: QTc = QT / (RR)^(1/3)
Framingham: QTc = QT + 0,154(1-RR)
Hodges: QTc = QT + 1,75(60/HF - 1)

Bazett er mest brugt, men kan overkorrigere ved takykardi

Normale værdier for QTc:

Mænd	< 440 ms
Kvinder	< 460 ms
Grænseværdi	440-500 ms
Højrisiko	> 500 ms

Årsager til forlænget QT:

Medikamenter: Sotalol, amiodaron, flecainid, antibiotika, antipsykotika
Elektrolytter: Hypokaliæmi, hypomagnesæmi, hypokalcæmi
Kongenit: Long QT-syndrom (LQT1, LQT2, LQT3)
Andre: Hypothyroidisme, bradykardi, intrakraniel blødning

Vigtigt

QT-forlængelse og Torsades de Pointes

QTc > 500 ms er forbundet med betydelig øget risiko for Torsades de Pointes - en polymorf ventrikulær takykardi med karakteristisk "twisting of the points" mønster. Dette kan udvikle sig til ventrikelflimmer og pludselig død.

Test din viden

3.1 Hvad er det normale PR-interval?

3.2 Hvilken type AV-blok har progressiv PR-forlængelse efterfulgt af et udfald QRS?

3.3 Hvad er det karakteristiske fund ved højre grenblok i V1?

3.4 Hvornår er en venstre grenblok næsten altid patologisk?

3.5 Hvad er grænsen for højrisiko QTc?