NSTEMI: Non-ST-Elevation Myokardieinfarkt
Subendokardial iskæmi uden ST-elevation - 60-70% af alle akutte koronare syndromer
Vigtigt
NSTEMI er hyppigere end STEMI
NSTEMI udgør 60-70% af alle akutte koronare syndromer (ACS). Selvom der ikke er ST-elevation, er der fortsat myokardie nekrose (bevis ved troponinstigning). Risiko for progression til STEMI.
EKG-fund ved NSTEMI
ST-depression
- Horisontal eller downsloping ST-depression ≥0,5 mm
- Oftest i anteroseptale ledninger (V1-V4)
- Indikerer subendokardial iskæmi
- Dynamiske forandringer over tid
T-tak inversion
- Symmetrisk T-inversion ≥1 mm
- Oftest dyb i anterolaterale ledninger
- Wellens' syndrom: Bifasisk T eller dyb inversion
- Også kaldet "ischemisk T-tak"
Pseudonormalisering
Tidligere patologiske T-inversioner der bliver normale under iskæmi. Dette er et alarmerende tegn - ikke et godt tegn! Indikerer akut iskæmi der midlertidigt "maskerer" kroniske forandringer.
Kritisk: Stenose i proximale LAD
Wellens' syndrom er et præ-infarkt-mønster der ses ved kritisk stenose i proximale LAD. Høj risiko for progression til omfattende anterior STEMI.
Type A (20%)
- Bifasisk T-tak i V2-V3
- Initial positivitet efterfulgt af negativitet
Type B (80%)
- Dyb, symmetrisk T-inversion i V2-V3
- Ofte ≥2 mm dyb
Karakteristika:
- Opstår i smertefri faser (mellem anfald)
- Minimal eller ingen ST-elevation
- Ingen Q-takker
- Bevaret R-progression
- Kræver øjeblikkelig koronar angiografi
Proximal LAD-okklusion uden ST-elevation
De Winter T-tak ses hos ~2% af patienter med LAD-okklusion. Behandles som STEMI (øjeblikkelig PCI) på trods af manglende ST-elevation.
EKG-kriterier:
- Upsloping ST-depression (1-3 mm) ved J-punktet i V1-V6
- Høje, spidse, symmetriske T-takker i anterolaterale ledninger
- QRS-varighed normal eller let forlænget
- ST-elevation 1-2 mm i aVR
- Tab af R-progression i prækordialederne
Initial behandling
Farmakologisk:
- Aspirin (300 mg loading)
- P2Y12-hæmmer (ticagrelor/prasugrel)
- Antikoagulation (enoxaparin/fondaparinux)
- Betablokker (hvis ikke kontraindiceret)
- Statin (høj intensitet)
- Isosorbidmononitrat mod iskæmi
Stratificering:
- GRACE score for risikovurdering
- Troponin T eller hs-troponin
- BNP/NT-proBNP ved instabilitet
- Højrisiko: Koronar angiografi inden for 24-72 timer
- Lavrisiko: Non-invasiv test før udskrivelse
Hvornår er NSTEMI STEMI-lignende?
Nogle NSTEMI-patienter har så høj risiko at de kræver øjeblikkelig angiografi:
- Hemodynamisk instabilitet (hypotension, shock)
- Refraktær iskæmi (vedvarende smerter trods behandling)
- Akut hjertesvigt eller lungeødem
- Maligne arytmier (VT/VF)
- Dynamiske ST-forandringer ≥1 mm
Forskelle mellem STEMI og NSTEMI
| Karakteristika | STEMI | NSTEMI |
|---|---|---|
| Hyppighed | 30-40% af ACS | 60-70% af ACS |
| EKG | ST-elevation | ST-depression, T-inversion |
| Troponin | Forhøjet | Forhøjet |
| Okklusion | Total | Subtotal eller ikke-okklusiv |
| Tid til angiografi | <90-120 min | <24-72 timer (højrisiko) |
| Reperfusion | Primær PCI eller fibrinolyse | Kun PCI (ingen fibrinolyse) |