Trin 1: Rytmeanalyse
Systematisk vurdering af hjerterytmen
Læringsmål
Efter dette afsnit kan du:
- Genkende sinusrytme vs. ikke-sinusrytme
- Vurdere regelmæssighed og frekvens
- Identificere atrieflimmer og atrieflagren
- Skelne mellem supraventrikulær og ventrikulær takykardi
- Diagnosticere AV-blok grad I, II og III
Rytmeanalyse er det første og vigtigste skridt i EKG-tolkning. En systematisk tilgang sikrer, at du ikke overser vigtige rytmeforstyrrelser, som ellers let kan blive overset, hvis man bare kigger på det mest oplagte.
Vigtigt
De 5 spørgsmål ved rytmeanalyse
1
Er rytmen regelmæssig?
2
Hvad er frekvensen?
3
Er der P-takker?
4
Forhold P til QRS?
5
Er QRS smalt eller bredt?
Sinusrytmer
Normal sinusrytme
Den normale rytme i et sundt hjerte
Normal sinusrytme er hjertets grundlæggende rytme, hvor elektriske impulser genereres i sinusknuden (SA-knuden) og spreder sig koordineret gennem hele hjertet. Sinusknuden ligger i højre atrium nær indløbet til vena cava superior og indeholder specialiserede pacemakerceller med automatisk aktivitet. Disse celler genererer spontant elektriske impulser med en frekvens på 60-100 slag per minut hos en voksen i hvile.
Fra et fysiologisk perspektiv sikrer denne koordinerede aktivering, at atrierne trækker sig sammen og tømmer sig i ventriklerne, før ventriklerne trækker sig sammen. Det giver hjertet den bedste pumpeeffektivitet (det, vi kalder atriel kick). Når EKG'et viser normal sinusrytme, betyder det, at hele ledningssystemet fungerer korrekt fra sinusknuden gennem AV-knoden til Purkinje-fibrene.
Klinisk betydning: Normal sinusrytme er det, vi gerne vil se på et EKG. Selvom det viser, at det elektriske system er intakt, udelukker det ikke strukturel hjertesygdom. Et normalt EKG kan ses hos patienter med koronarsygdom, kardiomyopati eller andre tilstande, der ikke påvirker det elektriske system direkte.
Kriterier for normal sinusrytme:
- P-takker foran hvert QRS-kompleks
- P-takken er positiv i II, aVF og negativ i aVR
- Regelmæssig PP-interval og RR-interval
- PR-intervallet er konstant (120-200 ms)
- QRS-morfologi er normal
Normale værdier:
| Frekvens | 60-100 slag/min |
| Rytme | Regelmæssig |
| P/QRS-forhold | 1:1 |
Sinustakykardi
Frekvens > 100 slag/min
Hurtig sinusrytme. Kan være fysiologisk (motion) eller patologisk (feber, anæmi, thyreotoksikose, hjertesvigt).
Årsager:
- Fysisk aktivitet
- Feber, dehydrering
- Anæmi, hypovolæmi
- Thyrotoxicose
- Angst, smerte
- Hjertesvigt
Sinusbradykardi
Frekvens < 60 slag/min
Langsom sinusrytme. Veltrænede personer kan have en sinusbradykardi ned til 40-50 slag/min, som er fysiologisk og ikke skal behandles. Kan også være patologisk.
Årsager:
- Fysiologisk (atleter)
- Vasovagal synkope
- Hypothyroidisme
- Medikamenter (beta-blokkere, digoxin)
- AV-blok
Supraventrikulære rytmer
Atrieflimmer
Kaotisk atriel aktivitet med uregelmæssig ventrikulær respons
EKG-kriterier:
- Fraværende P-takker - erstattet af fibrillations-takker
- Irregulær RR-interval
- Smalt QRS (medmindre grenblok)
- Varierende amplitude af fibrillations-takkerne
Karakteristika:
| Atriefrekvens | 350-600 slag/min |
| Ventrikelfrekvens | 75-175 slag/min (ubehandlet) |
| Regelmæssighed | Irregulær |
Årsager:
- Hypertension, hjertesvigt
- Klapsygdom (mitralstenose)
- Alkohol ("holiday heart syndrome")
- Thyrotoxicose
- Idiopatisk
Komplikationer:
- Apopleksi - 5-dobbelt øget risiko
- Takykardi-medieret kardiomyopati
- Symptomer (dyspnø, træthed, palpitationer)
Atrieflagren
Organiseret hurtig atriel aktivitet med savtakket mønster
EKG-kriterier:
- Savtakket mønster i II, III, aVF og V1
- Regelmæssige F-takker (250-350/min)
- Variabel AV-blokering (ofte 2:1, 3:1, 4:1)
- Regelmæssig ventrikulær respons ved fast blok
AV-blok grader:
| 2:1 blok | ~150 slag/min |
| 3:1 blok | ~100 slag/min |
| 4:1 blok | ~75 slag/min |
Klinisk betydning:
- Kan konverteres til atrieflimmer
- Højere tromboembolisk risiko end atrieflimmer
- Behandles ofte med ablation
Nodal takykardi
Hurtig rytme fra AV-knuden/His-bundt. Smalt QRS-kompleks.
Kendetegn:
- Regelmæssig takykardi (100-250/min)
- Atypisk P-tak morfologi
- Varmejustering til adenosine
Årsager:
- Digitalisintoksikation
- Hypokaliæmi
- Iskæmi
Multifokal atriel takykardia (MAT)
Hurtig, uregelmæssig rytme fra flere ektopiske fokus i atrierne. Også kaldet "kaotisk atriel takykardi".
Kendetegn:
- Irregulær rytme med frekvens 100-150/min
- ≥ 3 forskellige P-tak morfologier
- Variable PR-intervaller
- Isoelektrisk baseline (ikke fibrillerende)
- Ofte ved COPD/pneumoni
Årsager:
- Kronisk lungesygdom (COPD) - mest almindelig
- Hypoxi, acidose
- Elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hypomagnesæmi)
- Theophyllin toksicitet
- Hjertesvigt
Behandling:
- Behandle underliggende sygdom (COPD, hypoxi)
- Korriger elektrolytter
- Betablokkere eller calciumantagonister
- Undgå adenosin (ikke effektiv)
Håndtering af akut takykardi
Først vurderes patientens stabilitet ved takykardi.
Patienten betragtes som ustabil ved:
- Hypotension
- Brystsmerter
- Bevidsthedspåvirkning
- Tegn på chok
Hvis ingen symptomer og normalt blodtryk, er patienten stabil.
Ustabil patient:
Straks synkroniseret kardioversion med 50J biphasisk
Ved stabil patient:
Bredt QRS-kompleks:
Behandl som ventrikulær takykardi med amiodaron 150mg IV over 10 minutter
Smalt QRS-kompleks:
Mistanke om supraventrikulær takykardi. Prøv vagalmanøvre, derefter adenosin 6-12mg IV
Vigtige kontraindikationer:
Ved bred QRS-takykardi skal man være opmærksom på:
- Undgå adenosin, da det kan forværre ventrikulær takykardi
- Adenosin er kontraindiceret ved WPW-syndrom med atrieflimmer
- Undgå verapamil/diltiazem ved mistanke om ventrikulær takykardi
- Hvis der er tvivl, skal patienten behandles som ventrikulær takykardi
Ectopisk atriel takykardi
Hurtig rytme fra ektopisk fokus i atrierne. P-takken har atypisk morfologi.
Kendetegn:
- Regelmæssig takykardi (100-250/min)
- Atypical P-tak morfologi
- Varmejustering til adenosine
Årsager:
- Digitalisintoksikation
- Hypokaliæmi
- Iskæmi
Junctionelle rytmer
Nodalrytme
Rytme fra AV-knuden eller His-bundet
EKG-kriterier:
- Inverteret P-tak i II, III, aVF (efter eller i QRS)
- Smalt QRS-kompleks (medmindre grenblok)
- Regelmæssig rytme
- Frekvens: 45-50 slag/min (nodal escape)
Årsager:
- Sinusbradykardi eller pause
- AV-blok (escape-rytme)
- Digitalisintoksikation
- Iskæmi i SA-knuden
- Post-kardial kirurgi
Typer:
| Nodal eskapade | 40-60 slag/min |
| Accelereret nodalrytme | 60-100 slag/min |
| Nodal takykardi | > 100 slag/min |
| PJRT | Permanent junktional rytme |
Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrom
Pre-excitation via accessoriske Kent-bundter
EKG-kriterier:
- Delta-bølge: Skrå stigning fra P til QRS
- Kort PR: < 120 ms
- Bredt QRS: > 110 ms
- Sekundær ST/T-ændring
WPW med atrieflimmer - Advarsel!
- Hurtig ledning via Kent-bundt kan give meget hurtig ventrikelrespons
- Kan udvikle sig til ventrikelflimmer
- Undgå adenosin, verapamil, diltiazem
- Behandling: Flecainid, Procainamid eller elektrisk kardioversion
Ventrikulære rytmer
Vigtigt
Vigtigt: Bred QRS-takykardi
3 eller flere brede QRS-komplekser med frekvens > 100/min = Ventrikulær takykardi (VT) indtil andet er bevist. Fejl i diagnose kan være fatal!
Ventrikulær takykardi
Bred QRS-takykardi fra ventriklerne
EKG-kriterier:
- Bredt QRS (> 140 ms ved VT)
- Regelmæssig rytme
- AV-dissociation (kan ses som capture beats)
- Fusion beats
- Negativ QRS i V1-V6 (konkordans)
Årsager:
- Iskæmisk hjertesygdom (mest almindelig)
- Kardiomyopati
- Elektrolytforstyrrelser
- Medikamenter
- Kongenit Long QT
Ventrikelflimmer
Kaotisk ventrikulær aktivitet - hjertestop
EKG-kriterier:
- Komplet uregelmæssig baseline
- Ingen identificerbare QRS, T eller P
- Kaotiske takker af varierende amplitude
Behandling:
- Øjeblikkelig defibrillering
- Hjertelungeredning (CPR)
- Epinephrin efter 2. shock
Idioventrikulær rytme (Ventrikel-eskapade)
Brede QRS-komplekser fra ventrikulært fokus
EKG-kriterier:
- Bredt QRS (> 120 ms)
- Frekvens: ca. 30 slag/min
- Regelmæssig rytme
- Ingen tilknyttet P-tak
- Kan have "mønster af højre grenblok + LAH/LPH"
Årsager:
- Alvorlig hypoxi
- Hyperkalæmi
- Digitalisintoksikation
- Post-kardial arrest
- Medikamenttoksicitet
Differensiering af bred QRS-takykardi: VT vs SVT
Vigtigt
Kritisk differentiering
Bred QRS-takykardi er VT indtil andet er bevist. VT udgør 80-90% af alle brede QRS-takykardier hos voksne med strukturel hjertesygdom. Fejldiagnostik kan være fatal.
1. Brugada Algoritme (4-trin)
Trin 1: Ingen RS i V1-V6?
Hvis JA → VT (95% specifik for VT)
Trin 2: RS-interval > 100 ms?
Hvis JA → VT
Trin 3: AV-dissociation?
Capture beats, fusion beats, regelmæssig PR → VT
Trin 4: Morfologi-kriterier i V1 og V6?
Se kriterier nedenfor → VT hvis opfyldt
Trin 4: Morfologi-kriterier
I V1:
- R > 30 ms ELLER qR
- R til S-top > 60 ms
- Ikke rsR' mønster
I V6:
- R/S < 1 ELLER QS
- R > 30 ms i komplet venstre grenblok
2. Vereckei Algoritme (enkel 4-trin metode)
Brug kun lead aVR. Hurtigere og nemmere i akutte situationer.
Trin 1: Ingen RS i aVR?
Hvis JA → VT
Trin 2: R-top til S-top > 40 ms i aVR?
Hvis JA → VT
Trin 3: Nytilkommen QRS-morfologi?
Pludselig ændring → VT
Trin 4: AV-dissociation?
Hvis JA → VT
Vereckei i aVR:
- Initiel R-bølge: VT (ingen R ved SVT)
- R-top > 40 ms: VT
- qR eller QR: VT
- QS med hurtig nedstigning: SVT
3. Afgørende VT-tegn (høj specificitet)
Sikre VT-tegn:
- AV-dissociation (capture beats, fusion beats)
- Konordans (alle V1-V6 positive eller alle negative)
- Nord-vest aksis (-90° til -180°)
- QRS > 140 ms med venstre grenblok-mønster
- QRS > 160 ms med højre grenblok-mønster
- RS-interval > 100 ms i prækordialeder
- Patologiske Q-takker i V1-V6
Sikre SVT-tegn:
- 1:1 P:QRS forhold (med normal PR)
- Klassisk højre grenblok-mønster: rsR' i V1, qRs i V6
- Klassisk venstre grenblok-mønster: QS/rS i V1, qRs i V6
- QRS identisk med baseline-EKG
- QRS < 120 ms med aberrans
- Initial delta-bølge (WPW)
- Phasic PR-variation ved sinusarytmi
4. Kliniske ledetråde
Taler FOR VT:
- Historie med MI eller IHD
- Hypotension, shock
- Brystsmerter før debut
- Ældre patient
- Nylig hjertestop
Taler FOR SVT:
- Ung, ellers rask patient
- Pludselig debut/ophør
- Manøvrer øger vagal tonus
- Normalt blodtryk
- Historie af SVT
Mnemoteknik:
- VT: "MORPH + H"
- M: Match baseline?
- O: Older patient
- R: Højre grenblok-mønster atypisk
- P: Prior MI
- H: Hemodynamisk ustabil
VIGTIG REGEL:
Ved Tvivl → BEHANDL SOM VT! VT har dårligere prognose og kræver ofte different behandling.
Undtagelse: Hvis patienten har kendt SVT med grenblok og QRS er identisk med baseline.
Særlige situationer
Bundle Branch Block-mønster:
| Venstre grenblok ved VT | R > 30 ms i V1, S > 60 ms i V6 |
| Venstre grenblok ved SVT | R < 30 ms i V1, S < 60 ms i V6 |
| Højre grenblok ved VT | qR i V1, RS i V6 |
| Højre grenblok ved SVT | rsR' i V1, qRs i V6 |
Accelereret idioventrikulær rytme (AIVR):
- Bred QRS, frekvens 60-120 slag/min
- Ofte benign, ses post-MI/reperfusion
- Regelmæssig,kan fuses med sinus
- Behandles sjældent (forsvinder ofte spontant)
Test din viden
3.1 Et EKG viser irregulært uregelmæssig rytme uden synlige P-takker. Hvad er mest sandsynligt?
3.2 Ved en bred QRS-takykardi ser du capture beats. Hvad betyder dette?
3.3 I Brugada algoritmen, hvad betyder 'Ingen RS i V1-V6'?
3.4 Ved Vereckei algoritmen, hvad er det første trin i aVR?
3.5 Hvilket QRS-morfologi i V1 taler FOR SVT med aberrans?
3.6 En patient med kendt venstre grenblok får bred QRS-takykardi. Hvad taler FOR VT?
3.7 Hvad er 'konkordans' i prækordialederne?
3.8 Hvilket QRS-interval i prækordialederne taler FOR VT?
3.9 En 65-årig patient med tidligere MI har bred QRS-takykardi. Hvad er mest sandsynligt?
3.10 Hvad er den karakteristiske EKG-beskrivelse af atrieflagren?
3.11 En patient har regelmæssig takykardi på 150 slag/min med smalt QRS. Hvad er den mest sandsynlige diagnose?
3.12 Hvad er det vigtigste kendetegn ved ventrikelflimmer?