Højre Ventrikel Myokardieinfarkt (RVMI)
Inferior MI med højre ventrikel involvering
RVMI er en specifik type af inferior myokardieinfarkt der involverer højre ventrikel. Det kræver anderledes behandling og har forskellige komplikationer end isoleret inferior MI.
Vigtigt
ECGpedia kilde
Information om RVMI er baseret på ECGpedia (CC BY-NC-SA 4.0)
Hvad er RVMI?
Definition
RVMI er myokardieinfarkt af højre ventrikel, der ofte opstår i forbindelse med inferior MI (ca. 30-50% af inferior tilfælde).
Anatomi
- Højre koronararterie forsyner RV og inferior LV
- RVMI skyldes ofte RCA-okklusion
- Kan også skyldes LCX (sjældnere)
- RV er relativt tyndvægget, men følsom for iskæmi
Prævalens
- 30-50% af inferior MI involverer RV
- Isoleret RVMI er meget sjælden
- Højre hovedarterie stenose er risikofaktor
- Mere hyppig hos mænd
Klinisk betydning
RVMI er associeret med højere mortalitet, mere komplikationer, og kræver specifik behandling (f.eks. undgå nitrater).
EKG-kriterier for RVMI
Klassiske tegn
- ST-elevation i V4R (mest specifikke tegn)
- ST-elevation i V1-V3 (især V1)
- ST-elevation i inferior ledninger (II, III, aVF)
- ST-elevation i III > II
V4R ledning
V4R er en højre prækordial ledning der er essentiel for RVMI-diagnose.
- Placér V4R i samme vandrette niveau som V4
- På højre side af brystet
- ST-elevation > 0.5 mm i V4R = RVMI
- ST-elev forsvinder hurtigt (ofte inden 12-24 timer)
Inferior MI mønster
- ST-elevation II, III, aVF (inferior MI)
- ST-elev III > II (stærk indikator for RVMI)
- Reciprokal ST-depression I, aVL
- Kan være med højre grenblok mønster
- Bradykardi er hyppig (AV-blok)
Vigtige differentialdiagnoser
- Anterior STEMI (V1-V4)
- Perikarditis (diffus ST-elev)
- RVH (R i V1)
- Brugada syndrom (RSR' i V1-V2)
Klinisk præsentation og komplikationer
Højre ventrikel dysfunktion
- Bradykardi og hypotension
- Opstod jugular (højre hjertesvigt)
- Klare lunges (ikke lungeødem)
- RV er afhængig af preload
- Hypotension ved nitroglycerin
Elektriske komplikationer
- 2. grads AV-blok (Mobitz I)
- 3. grads AV-blok (total)
- Sinusbradykardi
- Atrioventrikulær dissociation
- Højre grenblok (nyopstået)
Hæmodynamiske fund
- Kussmauls tegn (jugh. v. ↑ ved inspiration)
- Pulsus paradoxus
- Klare lunges (ingen lungeødem)
- Hypotension ved lave preload
- Tricuspid insufficiens kan udvikles
Prognose
- Højere mortalitet vs isoleret inferior MI
- Mere komplikationer
- Risiko for kardiogent shock
- Behov for aggressiv rehydrering
Behandling af RVMI
Kritisk principper
- Maintain preload! RV er preload-afhængig
- Undgå nitrater (reducerer preload dramatisk)
- Undgå diuretika (reducerer preload)
- Aggressiv væske for at øge preload
- Inotropisk support (dobutamin) hvis nødvendigt
Væsketerapi
- Aggressiv væskeressuscitation
- Begynd med 500-1000 ml bolus
- Kontinuer væske infusion
- Mål CVP (central vene tryk) hvis tilgængeligt
- Mål PCWP (pulmonær kapillær wedge tryk)
Hvad du skal undgå
- Nitrater (kan forårsage fatal hypotension)
- Diuretika (furosemid, hydrochlorothiazid)
- ACE-hæmmere (ved nedsat BP)
- Opioider (kan forårsage bradykardi)
- Positivt tryk ventilation (reducerer preload)
Andre behandlinger
- Reperfusion: PCI eller thrombolysis
- Inotropi: Dobutamin ved refraktær shock
- Pacemaker: Ved komplet AV-blok
- Ventil support: IABP hvis nødvendigt
Vigtigt
Kritisk advarsel
Giv aldrig nitrater (nitroglycerin) eller diuretika til en patient med RVMI! Dette kan forårsage fatal hypotension fordi RV er preload-afhængig. Vær meget omhyggelig med RVMI-diagnose før nitrater.
EKG-eksempler
Typisk RVMI
- ST-elev i V4R > 0.5 mm (diagnostisk)
- ST-elev i V1-V3 (især V1)
- ST-elev II, III, aVF
- ST-elev III > II
Inferior MI uden RV involvering
- ST-elev II, III, aVF
- Ingen ST-elev i V4R
- Ingen ST-elev i V1-V2
- ST-elev II ≈ III (eller III > II men ikke meget)
- Normal højre EKG
Vigtige differentialdiagnoser
| Anterior STEMI | V1-V4, ingen V4R |
| Perikarditis | Diffus ST-elev, PR-depress |
| RVH | R i V1, ingen ST-elev |
Test din viden
8.1 Hvilken EKG-ledning er mest specifik for at diagnosticere RVMI?
8.2 Hvad er det mest karakteristiske fund ved RVMI?
8.3 Hvilken behandling skal UNDGÅS ved RVMI?
8.4 Hvorfor skal nitrater undgås ved RVMI?
8.5 Hvad er klinisk mønster ved RVMI med kardiogent shock?